Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Остеосинтез переломов костей голени

Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Главу, посвященную лечению переломов костей голени, мы не случайно начали с подробного изложения приемов постоянного вытяжения в функциональном его варианте. Слишком тяжела для больного цена ошибок и осложнений, которые довольно часто встречаются при оперативном лечении.

Неслучайно на долю костей голени приходится 50—70% случаев инвалидности вследствие переломов длинных трубчатых костей.

Причем после широкого внедрения накостного и внутрикостного остеосинтеза большеберцовой кости в специализированных травматологических отделениях и хирургических отделениях районных больниц с начала 60-х годов число инвалидов после переломов костей голени резко возросло и составило в отдельных регионах 30—50% общего числа этих больных (С.С.Ткаченко, 1982). Особенно неблагоприятно протекает остеомиелит после внутрикостного остеосинтеза.

Открытый интрамедуллярный остеосинтез, выполнявшийся в те годы индустриальными фиксаторами Дуброва, Богданова, ЦИТО, Кюнчера, требовал наложения гипсовой повязки, не позволял применять функциональное лечение, давал неоправданно высокий уровень инфекционных осложнений — 1,5—6%, несращений и ложных суставов — 4—10,1%, первичной инвалидности (А. В. Воронцов, 1980; В. Ф. Трубников, 1983; И. В. Шумада, 1987).

А. В. Воронцов и В. М.

Лебедева (1980) обследовали 338 больных спустя 3—15 лет после остеосинтеза большеберцовой кости и выявили у 78% из них различные патологические состояния — отеки, атрофию мышц, варикозное расширение вен, трофические расстройства и другие изменения, которые они объединяли одним названием — «болезнь оперированной голени». А. Д. Джурко (1988) подтвердил это — спазм магистральных артерий оперированной конечности после остеосинтеза перелома большеберцовой кости стержнем сохраняется до тех пор, пока стержень не удален.

В последние годы по-прежнему сохраняется опасность хирургической инфекции в травматологии и ортопедии. Больше стало госпитальной инфекции, расширяется спектр патогенной флоры, появляются новые устойчивые даже к стратегическим антибиотикам штаммы микроорганизмов, поэтому уменьшается эффективность общепринятой противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Все изложенное еще раз позволяет обратить внимание хирургов районных больниц и травматологов на большую осторожность в отношении расширения показаний к оперативному лечению переломов костей голени.

Более оправдано в условиях районной больницы и межрайонных травматологических отделений постоянное скелетное вытяжение в функциональном его варианте.

Оно позволяет закончить лечение без операции во всех случаях косых и винтообразных переломов.

Оперировать переломы голени имеет право лишь подготовленный к этому через 6-месячную специализацию или клиническую ординатуру хирург. И конечно, именно общий хирург, хорошо владеющий хирургической техникой, может освоить основные приемы внутрикостного и накостного остеосинтеза за 6 месяцев обучения.

Наша клиника на протяжении 30 лет занимается совершенствованием внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов.

Данный вариант внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости имеет следующие преимущества: простота методики операции, не требующей дополнительных, кроме стержня, молотка и долота, инструментов; достаточная стабильность остеосинтеза за счет многоточечной фиксации стержня в костной полости и губчатом веществе метафизов отломков; возможность аутокомпрессии отломков на стержне при нагрузке на конечность; стержень не увели-

чивает объема соединяемых тканей, поэтому не бывает проблем сведения раны без натяжения при открытом остеосинтезе; наконец, самое большое преимущество — возможность выполнения операции в закрытом варианте, когда место перелома не обнажается разрезом.

Остеосинтез переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов предложил Николай Константинович Митюнин (1959, 1964, 1967 гг.).

При остеосинтезе диафизарных переломов он вводил стержень сразу над бугристостью большеберцовой кости (канал формировал ножницами Купфера) широкой плоскостью параллельно задней стенке большеберцовой кости.

Николай Константинович пользовался «мягким» массивным (толщиной 5 мм) стержнем (сплав ВТ1), который моделировался в канале, не повреждая его стенок.

Поэтому нижний конец стержня, оттолкнувшись от задней стенки канала, загибался кпереди, и необходимо было выбить этот конец из центрального отломка, выпрямить его, забить снова в центральный отломок, а после репозиции добить в канал периферического отломка (см. рис. 9.59 главы 9).

Вот почему остеосинтез переломов большеберцовой кости на уровне сужения трубки всегда был открытым.

При попытке выполнить остеосинтез «мягким» стержнем без выведения его мимо периферического отломка и выпрямления возникала рекурвация большеберцовой кости вследствие деформации стержня.

Остеосинтез «мягким» стержнем опасен был деформацией стержня и зоны перелома при ранней нагрузке, поэтому после остеосинтеза Н. К. Митюнин (и мы вслед за ним до 1983 года) накладывали глухую гипсовую повязку от головок плюсневых костей до верхней трети бедра. То есть метод не был функциональным.

При высоких переломах большеберцовой кости профессор Митюнин разработал открытый ретроградный остеосинтез двумя жесткими стержнями (рис. 11.20.1 и 11.20.2).

При переломах ниже сужения костной трубки (костномозговой канал большеберцовой кости расширяется книзу) Н. К. Митюнин и Г. А. Суханов (1973) разработали прием остеосинтеза двумя стержнями (рис. 11.21) — один вводится сверху антеградно, как обычно, а второй — жесткий — ретроградно через торец периферического отломка в сторону медиальной лодыжки.

Г.А.Суханов (1973) предложил еще один оригиналный прием — остеосинтез двумя жесткими титановыми стержнями с разведением их нижних концов в периферическом отломке (рис. 11.22).

В настоящее время открытый внутрикостныи остеосинтез переломов большеберцовой кости в клинике применяется редко.

Еще профессор Н. К. Митюнин в начале семидесятых годов выполнил несколько закрытых остеосинтезов переломов большеберцовой кости. После того как он уехал из Ярославля (1973 г.), технику закрытого остеосинтеза совершенствовали А. А. Дегтярев, В. Л. Тихомиров, Г. А. Суханов, А. Д. Джурко, Е. В. Зверев.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости

По нашему убеждению, в настоящее время это самый перспективный метод лечения диафизарных переломов большеберцовой кости, поскольку как бы не был прост и надежен в плане прочности фиксации открытый внутрикостный или накостный остео-

синтез, он всегда сопряжен с возможностью глубокого нагноения операционной раны, заканчивающегося остеомиелитом и несращением. А это непременная инвалидизация больного.

В силу анатомических особенностей голени названные осложнения наиболее часты именно при открытом остеосинтезе большеберцовой кости.

Вот почему так понятен призыв многоопытных травматологов в отношении голени — излечить закрытый перелом закрытым способом.

Закрытый остеосинтез для большеберцовой кости предпочтителен и в силу ее анатомических предпосылок для замедленного сращения. Именно при закрытом остеосинтезе надкостница не повреждается больше, чем она была повреждена в момент травмы, не отслаиваются от отломков мышцы, не повреждается начавшееся с первых дней после перелома мозолеобразование.

И еще одна немаловажная сторона закрытого остеосинтеза переломов голени – простота закрытого сопоставления отломков, поскольку передне-внутренняя грань большеберцовой кости доступна пальпации через кожу на всем протяжении сегмента.

Особенности анатомии большеберцовой кости применительно к остеосинтезу пере-

ломов ее стержнями. Е. В. Зверев (1988) исследовал анатомию большеберцовой кости, применительно к закрытому остеосинтезу стержнями прямоугольного поперечного сечения без рассверливания костного канала отломков.

Форма поперечных сечений костномозговой полости большеберцовой кости в узком месте овальная, круглая или приближается к треугольнику с закругленными углами (рис. 11.23). Длина узкой части канала достигает максимально 4 /| 0 длины кости, минимально '/,„.

Это сужение чаще находится на границе средней и нижней трети, реже в средней трети, но сужение может быть и в верхней трети диафиза. Протяженность губчатого вещества верхнего метафиза достигает 5 см, нижнего — 3 см.

Поскольку задача соединения отломков большеберцовой кости решается путем индивидуального подбора стержня соответственно размерам канала большеберцовой кости в его суженном участке (истмусе), то целесообразно делить диафизарные переломы голени на истмальные — линия перелома пересекает узкую часть костномозгового пространства — и на переломы выше и ниже сужения. Логично предположить, что центральная продольная ось стержня, подобранного по истмусу, будет тем больше приближаться к центральной оси истмальной части каналов (истмальной оси), чем больше размер поперечного сечения конструкции будет соответствовать поперечным сечениям истмуса. Поэтому при выборе рационального места введения конструкции необходимо ориентироваться на продолжение истмальной оси, а для того, чтобы прогнозировать взаимодействие между отломками и штифтом, нужно знать взаимодействие поперечных сечений канала на разных уровнях и оси истмуса (И. И. Литвинов, 1997). Им исследованы 32 большеберцовые кости лиц мужского пола в возрасте 30—49 лет. По рентгенограммам в двух стандартных проекциях и контурам поперечных сечений разных уровней произведена объемная реконструкция костномозговых каналов относительно истмальной оси (рис. 11.24). Найдено, что в большинстве случаев (68,7%) канал искривлен в плоскости, перпендикулярной медиальной грани большеберцовой кости, а бугристость расположена на 12,0+0,8 мм кнаружи от продолжения истмальной оси (рис. 11.25).

Исходя из найденных анатомических особенностей, при остеосинтезе переломов большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения целесообразно совмещать плоскость широких граней стержня с плоскостью медиальной грани большеберцовой кости. При этом наименьший размер поперечного сечения штифта совпадает с плоскостью искривления костномозгового канала, в которой конструкция должна обладать способностью упруго деформировать, не заклиниваясь и не повреж-

дая отломки. Место введения штифта должно быть расположено медиальнее бугристости большеберцовой кости на 10,0—12,0 мм и ниже уровня плато ее на 0,5—1,0 см (В.В.Ключевский, И.И.Литвинов, 1997).

Закрытый остеосинтез с введением фиксатора медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости

Показания:

1. Поперечные переломы, косые с плоскостью излома под углом 30°, локализующиеся в супраистмальном отделе диафиза большеберцовой кости.

2.Поперечно-оскольчатые переломы в пределах участка супраистмального отдела большеберцовой кости, где расширение канала не превышает толщины кортикала на уровне перелома.

3.Истмальные переломы.

4.Субистмальные переломы, за исключением вариантов дистального блокирования плоским стержнем, вводимым со стороны нижнего отломка.

Подготовка стержня

Используются стержни из титана марки ВТ-5, ВТ-6 прямоугольного поперечного сечения толщиной 5 мм.

Ширина конструкции должна быть на 2 мм меньше наибольшего поперечного размера истмальной (узкой) части костной полости, определяемого по рентгенограммам здорового или поврежденного сегмента в двух стандартных проекциях с расстояния 120 см.

Если, к примеру, ширина истмуса на рентгенограмме в прямой проекции составила 12 мм, в боковой проекции — 10 мм, то необходимая ширина стержня должна быть 10 мм (12 мм — 2 мм = 10 мм).

Длина стержня соответствует расстоянию от вершины медиальной лодыжки до верхней границы бугристости большеберцовой кости (рис. 11.26).

Проксимальный конец стержня моделируется по рентгенограмме большеберцовой кости в боковой проекции. Маркируются границы костного канала. Параллельно контурам костной полости в ее суженном участке и посредине его строится истмальная ось.

Из предполагаемого места введения стержня (под плато большеберцовой кости) параллельно контуру стенки канала в его верхней расширенной части строится линия до пересечения с истмальной осью. Угол между истмальной осью и указанной линией равен углу изгиба проксимальной части стержня кпереди.

Расстояние от предполагаемого места введения стержня до места пересечения двух линий равно длине изогнутой кпереди части стержня (рис. 11.27). Изгиб проксимального конца стержня кпереди выполняется в плоскости, расположенной под углом 45° к плоскости его широких и узких граней.

Дистальный конец стержня стачивается со стороны, пртивоположной направлению изгиба его верхнего конца (рис. 11.28, 11.29, 11.30).

Техника операции

Разрез кожи длиной 2,5—3 см делается в проекции внутреннего края связки надколенника, начинаясь от его нижнего полюса. Связка надколенника оттягивается кнаружи однозубым крючком.

Место введения стержня находится на 12 мм медиальнее бугристости и на 1 см ниже плато большеберцовой кости (рис. 11.31).

Канал в метафизе большеберцовой кости формируется пробойником при согнутом коленном суставе.

Стержень вводится до места перелома при согнутой конечности своими широкими

Источник: https://studfile.net/preview/2074237/page:51/

Внутренняя фиксация супраистмальных переломов большеберцовой кости Литвинов, Игорь Иванович

Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Введение к работе

Актуальность темы. Переломы костей голени составляют 8,1-35,6% от всех переломов длинных костей и чаще встречаются у лиц 20-45 лет (В.Ф.Трубников и соаат., 1984; Г.В.Бэц и соавт., 1988).

Среди Сольных со стойкой утратой трудоспособности вследствие тех или иных осложнений наиболее многочисленная группа (37,7) представлена пострадавшими с последствиями переломов костей голени (Д.А.Яременко и соавт., 1987). Частыми послеоперационными осложнениями являются инфекционные.

Среди больных с развившимся посттравматическим остеомиелитом после закрытых переломов, леченных оперативным путем, поражение большеберцовой кости отмечено у 48,6-50% (А.В.Кап-лан, 1976; В.М.Шипляк, 1986). При использовании открытых способов остеосинтеэа частота инфекционных осложнений увеличивается в 4-6 раз (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; R.Maatz, 1986).

Поэтому растет интерес и расширяются показания к закрытому внутрикостному остеосинтезу, совершенствуются в направлении уменьшения травматичности накостные конструкции и способы остеосинтеэа ими (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 1995; S.M.Perren, 1989).

Переломы верхней трети большеберцовой кости встречаются реже других локализаций – 3,5-11,9% ее диафизарных переломов, подмыщелковые переломы – 1,5-3,0%, подмыщелко-диафизас-ные – 1,0 – 1,5% (А.А.Беляков, 1980; Е.В.Зверев, 1990; В.М.

Лирцман, В.В.Михайленко, 1390). Лечению высоких переломов большеберцовой кости в отечественной и зарубежной литературе уделено недостаточно внимания.

Наличие при этой локализации длинного рычага ниже перелома создает повышенные ме-

ханические требования к любой системе внутренней фиксации (H.W.Stedtfeld, B.Gurowich, 1990).

По данным АО (Швейцария) переломы проксимальной трети болыпеОерцовой кости, включая повреждения проксимального ме-тафиза, являются редким показанием для травматичной методики накостного остеосинтеза, предполагающей использование сразу двух прямых пластин, одна из которых должна быть фиксирована к кортикальному слою каждого из главных фрагментов в шести, как минимум, точках (Л.Н.Анкин, 1989; М.Е.Мюллер и соавт., 1996).

При внутрикостном остеосинтезе сложность лечения высоких переломов голени состоит в противоречии между необходимостью создания системы остеосинтеза, способной противостоять значительным внешним моментам, и трудностью достижения этой цели в конкретных анатомических условиях, где стержень взаимодействует с проксимальным отломком только на уровне расширенной части его канала. Поэтому, если исходить из прерогативы закрытого внутрикостного остеосинтеза без рассверливания внутрикостного канала как наименее травматичного способа внутренней фиксации, то целесообразно объединить все переломы бсльшеберцовои кости выше сужения костной полости (истмуса) в группу супраистмальных повреждений.

Целью работы являлось улучшение результатов лечения высоких переломов голени.

Задачи исследования.

1. Изучить стереоскопическую анатомию болыпеберцовой кости применительно к внутрикостному остеосинтеэу без рассверливания канала.

2. ПроЕести теоретическое исследование ротационной устойчивости и опорности супраистмальных переломов большебер-цовой кости з условиях внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения.

  1. Разрзботать рациональную форму стержня, методику его введения и систему проксимального блокирования при супраистмальных диафиэарных переломах большеберцовой-кости.

  2. Проанализировать результаты лечения супраистмальных переломов большеберцовой кости внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения.

  3. Изучить результаты остеосинтеза угловыми пластинами переломов проксимального метафиза и метадиафиэа верхней трети большеберцовой кости.

Научная новизна работы.

Предложена методика исследования стереоскопической анатомии большеберцовой кости по данным ее поперечных сечений и рентгенограммам в стандартных проекциях. Выявлены особенности этой анатомии, которые необходимо учитывать при выполнении внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости.

Определена роль деформации и трения стержня о стенки костного канала з процессе создания ротационной устойчивости соединения штифта с дистальним отломком большеберцовой кости при ее супраистмальном переломе.

На основе анатомического и биомеханического анализов разработана новая форма стержня прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза супраистмальных переломов большеберцовой кости и новая методика его введения.

Предложена градация опорности при супраистмальных диа-физарных переломах голени; на основе ее определены показания для блокирования в условиях остеосинтеза без рассверливания стержнями прямоугольного поперечного сечения.

Практическая ценность работы.

Изучены результаты остеосинтеза 55 супраистмальных переломов голени по разработанной ранее в клинике методике с введением стержня через собственную связку надколенника непосредственно над бугристостью большеберцовой.

кости широкими гранями конструкции во фронтальной плоскости без блокирования.

Найдены осложнения у 30 из 55 больных (54,5%), которые были следствием нерационального выбора места -и плоскости введения жесткого стержня в канал, отсутствия проксимального блокирования в показанных случаях.

Разработана рациональная хирургическая техника внутри-костного остеосинтеза новой формой стержня прямоугольного поперечного сечения и создана на основе зарубежных аналогов методика проксимального блокирования. Это позволило сократить количество осложнений при остеосинтезе супраистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости с 54,5% до 8,3%, улучшить анатомические результаты.

Сформулированы показания, выработана оперативная техника применения клинковых пластин с ограниченным контактом накостной части для остеосинтеза переломов проксимального ме-тафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости. Результаты работы используются в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромс-кого-Бологодского медицинского региона.

с:

!!? УЗ 32?!??Н!ТЯ, ПёСТИ ГЛНЭ, 3=.КЯДЧЄНИЯ Я РЫВЭДОН, УК23ЭТ9ЛЯ

литература и прилсхенкя. Диссертация представлена на 185 страницах мапинсписного текста, содержит 5 таблиц и 52 рисунка. Список пспе-льэоээнной литературы содержит 9? отечественных и 83 ннсстраннн/С истснкна.

Положения, зыкооие на а аиту.

Закрытый остэооннтез супраистаальных переломов больше-ЗерпсЕсй кости стеру-нями прямоугольного поперечного сечения (титановый сплав ВТ-6) без рассверливания – простой и мало-травмзтичннй вид операции, требует минимального оснащения, позволяет в короткие сроки до сращения перелома восстановить

трудоспособность больного и получить отличные и хорошіє результаты лечения без инвалидизации пострадавшего.

При выработке приемов остеосинтеза переломов большебер-цовой кости стержнями без рассверливания костного канала необходимо учитывать особенности ее стереоскопической анатомии.

Для сохранения правильных анатомических соотношений и создания устойчивой формы соединения штифта прямоугольного поперечного сечения с отломками большеберцовой кости при минимальном риске их повреждения стержень следует вводить на 12 мм медиальнее бугристости под плато широкими гранями параллельно медиальной грани кости. Верхний конец штифта должен быть изогнут в плоскости биссектрисы угла между широкой и узкой гранями конструкции, а нижний – иметь асимметричное сужение.

Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальним отломком большеберцовой кости при ее супракстмальном переломе может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала.

При внутрикостном остеосинтезе высоких переломов большеберцовой кости целесообразно выделять участок супраист-мального отдела костной полости (околоистмальный), где расширение канала не превышает толщину кортикала на этом уровне. Поперечно-косые и поперечно-оскольчатые переломы, локализующиеся в пределах этого участка, а также поперечные переломы, расположенные выше сужения костной полости, не яв-

ляются показанием для блокирования при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения.

При неопорных супракстмальных переломах болыпеберцовой кости остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо дополнять блокированием. Его надежно обеспечивает предложенная для этой цели блокирующая балка, ввинчивающаяся б отверстие в стержне, и наворачивающаяся на нее до упора в штифт конусовидная гильза.

Применение угловых пластин при переломах проксимального мэтафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости позволяет уменьшить травматичность накостного оотеосинтэза.

Источник: http://www.dslib.net/travmatologia/vnutrennjaja-fiksacija-supraistmalnyh-perelomov-bolshebercovoj-kosti.html

Ушиб-Лечение
Добавить комментарий