Неотложная помощь при отеке головного мозга у детей

31. Оказание неотложной помощи при отеке мозга

Неотложная помощь при отеке головного мозга у детей

Отёк головного мозга –патологический процесс, характеризующийсянакоплением воды в головном мозге,увеличением его массы и объёма. Водаможет накапливаться как в межклеточныхпространствах, так и внутри клеток.Нередко отёк мозга сначала имеетограниченный характер, а в последующемраспространяется на всё более обширныетерритории мозга. Обычно отёк ведёт кповышению внутричерепного давления.

Во всех случаях отека мозга,сопровождающегося внутричерепнойгипертен­зией, показано медикаментозноелечение, направленное на дегидратациюмозго­вой ткани. С этой целью применяютсяосмотические диуретики, салуретики икортикостероиды.

1.Показаниями к назначению осмотическихдиуретиковявляются признаки выраженного отекамозга, остро возникающее или прогрессирующееповышение внутричерепного давления,сопровождающееся нарастающей общемозговойи очаговой неврологической симптоматикой,смещением мозговых структур, угрозойвклинения мозговой ткани, а такжеподготовка к экстренной нейрохирургическойоперации.

а)Из осмотических диуретиковчаще применяется маннитол(15% раствор внутривенно капельно втечение 10—20 мин из расчета 0,5—1,5 г/кгмассы тела больного, повторяя введениепрепарата втойже дозе через каждые 6 ч). Действиеманнитола проявляется через 10—20 мин ипродолжается 4—6 ч.

Вводят манни­толилисодержащий его комбинированный препаратреоглюманвнутривенно капельно сначала по 5—10капель, а затем 30 капель в 1 мин;рекомендуется сделать перерыв через2—3 мин и при отсутствии побочных явленийпродол­жать введение препарата соскоростью до 40 капель/мин, при этомвводится 200-400 мл. Эти препараты даютвыраженный дегидрирующий эффект,по­нижают агрегацию форменных элементовкрови, уменьшают вязкость крови испособствуют восстановлению кровотокав капиллярах, увеличению оксигенацииткани. Суточнаядоза маннитола не должна превышать140—180 г.

б)глицерол(0,5—1,0 г/кг внутрь, можно в смеси с сиропом,при необходимос­ти — через назогастральныйзонд).

Эффективностьглицерола ниже, чем маннитола: он начинаетдействовать через 12ч после приема внутрь, но практическине вызывает феномена отдачи (вновьнаступающее нарастание отека мозга всвязи с возвращением воды из плазмыкрови в ткани).

Эффективность приемаглицерола отмечается лишь у больных снерезко вы­раженным отеком головногомозга, главным образом при ишемическомин­сульте.

Показателиосмотичности крови выше 300 мосм/л идиурез, превышающий 4—6 л всут,надо рассматривать как осно­ваниядля ограничения дальнейшего примененияосмотических диуретиков.

2.С целью дегидратации при отеке мозгаприменяют также салуретикииз группы петлевых диуретиков,чаще используют:

а)фуросемид(лазикс),обычно по 20-40 мг внутримышечно иливнутривенно до 3 раз в день, иногдацелесообразно их сочетание с осмотическимидиуретиками (вводят через 3—4 ч послевведения маннитола).

Фуросемид начинаетдействовать через 35—105 мин, длительностьдействия 30 мин—2,5 ч.

Показанияк назначению петлевых диуретиков:жела­тельность усиления эффекта,вызываемого осмотическим диуретиком;вы­равнивание водного баланса в случаевыраженного накопления жидкости ворганизме; дегидратация при нерезковыраженном отеке мозга.

б)Диакарб (фонурит, ацетазоламид)— это салуретикиз группы ингибиторов карбоангидразы,может применяться вместо фуросемидапри явлениях умерен­ного отека мозгапо 250 мг внутрь или через зонд 2—4 разав день, при этом необходим контроль засодержанием калия в крови. Началодействия диакарба через 40—120 мин,длительность действия 3—8 ч.В связи с тем, что диакарбподавляет продукцию ЦСЖ,его применение можно признать особенноцелесо­образным при интерстициальномварианте отека мозговой ткани.

3.Кортикостероидыуменьшают проницаемость ГЭБ, способствуютнормали­зации проницаемости мембрани микроциркуляции, блокируют синтезпростагландинов и других веществ,способствующих формированию отека привоспали­тельных, в частностиинфекционных, процессах, а также и приопухолях мозга. Приналичии показаний к применениюкортикостероидов обычно назначают:

а)дексаметазонв дозе 12—16 мг, в тяжелых случаях 24—48 мгв сут. Начальную его дозу (1/4 суточной)вводят внутривенно, капельно. Повторнопрепарат на­значается внутривенноили внутримышечно через каждые 6 ч. Вочень тя­желых случаях вводится до60—100 мг дексаметазона в сутки с постепеннымуменьшением дозы препарата.

б)При назначении преднизолонаследует учитывать, что его действиеболее кратковременно, чем дексаметазона;расчет необходимых доз преднизолонадолжен производиться исходя из того,что еготерапевтическая активность в сравнениис дексаметазоном в7 разменьше.

Противоотёчноедействие кортикостероидов обычнопроявляется через 12 ч. Прилечении кортикостероидами требуетсярегулярный контроль за со­держаниемглюкозы и электролитов в крови длясвоевременной диагностики иногдавозникающих гипергликемии и гипернатриемии.Противопоказаниемк назначению кортикостероидов можетбыть выраженноеповышение АД.

в)При введении больших доз кортикостероидовпоказано раннее назначение антацидныхсредств(альмагель по 2 чайные ложки 4 раза в деньили окись магния в порошке по столовойложке 4 раза в день и др.

) за 15—30 мин доприема пиши естественным путем или довведения питательной смеси черезназогастральный зонд.

Применениеантацидов направлено на предотвращениеже­лудочных кровотечений и развитиясиндрома Мендельсона (абсцедируюшаяпневмония вследствие аспирациижелудочного сока, если его pH

Источник: https://studfile.net/preview/4081721/page:23/

Отек-набухание головного мозга неотложная помощь

Неотложная помощь при отеке головного мозга у детей

Целью оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является предупреждение и устранение повреждения гематоэнцефалического барьера, расстройств мозгового кровообращения, вторичных нарушений метаболизма, прежде всего водно-минерального обмена в головном мозге и т.д..

Учитывая это, такие больные подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии, которая должна обеспечиваться врачебной бригадой.

Необходимо даже при наличии только начальных признаков ОНГМ немедленно провести катетеризацию подключичной вены, установить мочевой катетер для почасового контроля диуреза, назогастральный зонд для энтерального питания.

Любые манипуляции необходимо проводить под прикрытием седативных средств (натрия оксибутирата, сибазона).

При отборе лекарственных средств для лечения ОНГМ следует особое внимание обратить на препараты, которые могут существенно влиять на развитие этого неотложного состояния. В частности, необходимо учесть следующее (Ж.И. Возианова, 2002):

  • -ограничение введения жидкости на фоне применения мочегонных средств может усугубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцентрация, ухудшение микроциркуляции и условий оксигенации;
  • -противопоказан является применение гемодеза, изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида, а лечение белковыми препаратами, декстранами нужно проводить только на фоне стабилизации клеточных и сосудистых мембран;
  • -нецелесообразно пытаться нормализовать объем циркулирующей плазмы низкомолекулярными декстранами из-за возможности возникновения гиперволемии, особенно у лиц пожилого возраста, усиление отека мозга;
  • -парентеральное питание следует назначать только тогда, когда пероральное или зондовое питание осуществить невозможно: противопоказаниями к применению парентерального питания является острая почечная недостаточность и острый гепатит, значительные нарушения осмолярности, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, а также шоки гипоксемия, дегидратация или гипергидратация;
  • -с целью адекватного контроля за лечением следует регулярно проводить определение гематокрита, осмолярности плазмы крови и мочи, ОЦК, объема циркулирующей плазмы, электролитов, кислотно-основного состояния, внутричерепного давления.

Для улучшения энергообеспечения головного мозга необходимо улучшить мозговой кровоток, насытить кровь кислородом, обеспечить питание мозга, стабилизировать показатели гомеостаза для восстановления необходимой осмолярности, улучшение реологических свойств крови, электролитного и водного баланса, кислотно-основного состояния.

Лечение ОНГМ

Антигипоксическое лечение ОНГМ осуществляют за счет глюкозы (внутривенно в дозе 0,25 г / кг в виде 10-20% растворов), которую вводят в сочетании с калия хлоридом, причем на фоне дыхания увлажненным кислородом через носовые катетеры.

При появлении тахипноэ (40 и более в 1 мин), патологического дыхания, судорожного синдрома, несмотря на медикаментозную терапию, необходимы интубация и перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением СО2, не ниже 25 мм рт.ст. Это приводит к уменьшению мозгового кровотока, объема мозга и снижение внутричерепного давления.

Улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, как и восстановление кислотно-основного состояния, гепарином или низкомолекулярными гепаринами (подкожно), пентоксифилином (до 0,3 г в сутки внутривенно капельно), актовегином (сначала 10-20 мл, затем 3 -5 мл 1 раз в сутки), ингибиторами протеаз.

Эффективно также применение блокаторов кальциевых каналов, которые улучшают микроциркуляцию, уменьшают накопление тканевых гормонов, чем повышают устойчивость мозга к гипоксии, способствуют необратимому поражению нейронов.

В частности, используют верапамил (струйно до 2-4 мл 0,25% раствора), нифедипин (по 10-20 мг 3 раза в сутки), немо-дипин (по 60 мг каждые 4 ч). Коррекцию кислотно-основного состояния производят не натрия гидрокарбонатом, а более эффективным трисамином (внутривенно капельно 500 мл 3,66% раствора со скоростью 120 капель / мин). Он не содержит натрия и хорошо проникает в клетки.

Показано также применение эуфиллина (внутривенно струйно по 10 мл 2,4% раствора 2-3 раза в сутки), который проявляет венотонизирующее действие, снижает внутричерепное давление, улучшает метаболизм мозга, деятельность миокарда и почек (диуретическое действие). Вместо эуфиллина можно использовать кавинтон (внутривенно капельно в дозе 10 мг).

Очень важным элементом программы оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является применение лекарственных средств, которые способны уменьшать потребность головного мозга в кислороде. Это прежде всего препараты, которые устраняют психомоторное возбуждение и судорожный синдром, способствуют коррекции метаболических процессов, ликвидируют гипертермию.

С целью устранения психомоторного возбуждения и судорог применяют натрия оксибутират (внутривенно до 200 мг / кг / сут), а также сибазон (внутривенно до 80-100 мг / кг / сут), натрия тиопентал (внутривенно непрерывно до 5-10 мг / кг / ч, в виде 0,5% раствора, до исчезновения судорог), аминазин (парентерально по 2-4 мг / кг 3 раза в сутки), дроперидол (внутривенно в дозе 515 мг / кг) и пирацетам (по 2-3 г 2 -3 раза в сутки).

Гипертермию устраняют кислотой ацетилсалициловой (в дозе 10-20 мг / кг) или аминазином (0,2-0,5 мг / кг). Краниоцеребральную терапию проводят до тех пор, пока температура в наружном слуховом проходе не снизится до 33-35 оС либо не разовьются осложнения в виде брадикардии, аритмии, ДВС-синдрома.

Противоотечная терапия (дегидратационные мероприятия) направлена на снижение внутричерепного давления и отека-набухания головного мозга. С этой целью используют маннитол для инъекций, реоглюман, сорбитол, гипертонический раствор натрия хлорида, глицерин. В частности, маннитол в 15% растворе в дозе 0,25 г / кг вводят внутривенно со скоростью 200 капель / мин.

Внутричерепное давление начинает снижаться через 10-20 мин после начала введения и достигает максимума через 60 мин. Реоглюман — комбинированный препарат маннита, декстрана и натрия хлорида — вводят также внутривенно, сначала по 5-10 капель / мин в течение 15 мин, затем чаще в количестве 10 мл / кг.

Глицерин также достаточно активное средство. Вводят его в желудок с помощью зонда по 1 мл / кг / сутки или внутривенно в виде 10-20% растворов на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида дважды из расчета 0,81 г / кг / сут.

Осмодиуретическое действие проявляют также гипертонические растворы натрия хлорида (10% раствор внутривенно).

Они тормозят развитие отека мозга и предотвращают повышение внутричерепного давления.

Осмодиуретики противопоказаны при осмолярности плазмы крови, высшей 320 мосм / л, наличии внутричерепных кровоизлияний, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелом нарушении функции почек.

При ОНГМ используют также салуретики, в частности фуросемид в дозе 20-40 мг 2-3 раза в сутки, особенно в сочетании с эуфиллином. Из глюкокортикоидных средств применяют дексаметазон в дозе 0,3 мг / кг / сут в виде 4-6 инъекций.

Инфузионную терапию ОНГМ начинают с введения коллоидных растворов, обеспечивает выход жидкости из интерстициального пространства в кровь за счет постоянной гиперосмолярности плазмы, с последующим введением кристаллоидов.

При этом улучшаются также реологические свойства крови и микроциркуляция в мозге.

При наличии гипокалиемии используют «Хлосоль» или «Трисоль», при гиперкалиемии — «Диполь», при гипонатриемии — «Ацесоль», «Трисоль», «Диполь», а при гипернатриемии — изоосмолярный раствор глюкозы.

Источник: http://medicalit.ru/otravlenija/otek-nabuxanie-golovnogo-mozga-neotlozhnaya/

Неотложная помощь при отеке головного мозга

Неотложная помощь при отеке головного мозга у детей

Отек головного мозга — наиболее тяжелый

синдром неспецифического поражения мозга,

клинически характеризующийся нарушением

сознания и судорожными приступами. Под отеком

понимают избыточное скопление жидкости в

межклеточном пространстве. Увеличение объема

внутриклеточной жидкости называют набуханием

головного мозга. Термины отек и набухание можно

считать однозначными, потому что

патогенетические механизмы этих состояний в

основном едины.

Характерные особенности отека мозга: отсутствие

этиологической специфичности, широкий

диапазон клинических проявлений, исход без

очагового дефекта. По патогенезу выделяют

вазогенный, цитотоксический, осмотический и

гидростатический отек мозга.

Полное выздоровление.

Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших

корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим

церебральным дефектом.

Декортикационный синдром — исчезновение

приобретенных двигательных, речевых, психических

навыков. Появление угасших симптомов орального

автоматизма (сосательного, хватательного), умственная

отсталость.

Децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная

ригидность мышц (разгибательная установка конечностей,

запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы

и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный

дефект.

Летальный исход.

1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных

путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить

мочу с последующим контролем диуреза.

дексаметазон в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в

или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);

маннитол (1 флакон содержит 0 г сухого вещества) в дозе

0,5-1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная доза

должна составлять около половины суточной. Первая треть

дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100

капель в мин), в дальнейшем скорость введения замедляется

до 30-40 капель в мин. Через 2 часа после введения

маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает

феномен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать

глицерин внутрь в дозе 0,5-1,5 г/кг в 10% растворе через зонд

3 раза в день;

альбумин в 20% растворе в/в капельно;

1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 24 приема.

3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе

0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мл/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При

неэффективности — барбитуровый или ингаляционный

наркоз.

4. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и

системной гемодинамики введение растворов

реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона,

актовегина в возрастных дозировках.

5. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное

назначение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в

возрастных дозировках, АТФ по 1,0 мл 1-2 раза в сутки в/м,

кокарбоксилазы 25-100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов

(20% раствор пирацетама по 50-100 мг/кг в сутки в/в

капельно).

6. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем

ионограммы сыворотки крови.

Госпитализация в отделение реанимации.

Мероприятия в очаге в отношении больных, реконвалесцентов, вирусоносителей

Оборудование:
нет. Письменное задание.

Используется для диагностики многих болезней (дизентерия, брюшной тиф и др.). Для этого испражнения забирают из горшка, подкладного судна, предварительно продезинфицированных хлорной известью и хорошо промытых горячей водой. Кал может также забираться с помощью, стерильного ватного тампона или металлической петли непосредственно

из прямой кишки.

Из горшков кал забирается стерильным деревянным шпателем из разных мест исследуемой порции в количестве 1-2 г, причем по возможности отбирают слизь и гной (но не кровь).

Материал помещается в стерильную пробирку или баночку с консервантом. Консервант используют в тех случаях, когда материал нельзя доставить в лабораторию в ближайшие 2 ч.

Забор материала может быть осуществлен и во время ректороманоскопии с помощью стерильного ватного тампона. Используется

среда Плоскирева.

Забор крови на гемокультуру. В процедурном кабинете в стерильных условиях у больного берут в/в 5-10 мл крови, иглу прокаливают над спиртовкой.

Предварительно необходимо получить в лаборатории стерильную среду во флаконе в объеме 50 — 100 мл. Верхнюю бумажную крышку снимают, нижнюю прокалывают иглой и вводят кровь во флакон.

Накрывают верхней крышкой, отправляют в лабораторию. Соотношение крови со средой 1:10. Используется среда

Раппопорта или желчный бульон.

Уринокультура. Берут мочу в количестве 20 — 30 мл из стерильного горшка из средней порции. Переливают в стерильную банку и отправляют

в лабораторию.

Биликультура. Берут из трех порций желчи при дуоденальном зондировании в стерильные пробирки в количестве 2 — 3 мл предварительно

обработав зонд спиртом.

Забор материала из розеол. Кожа обрабатывается спиртом. Туберкулиновым шприцом вводят в розеолу 0,1 мл физиологического раствора,

затем набирают обратно в шприц 0,1 мл.

Оборудование: фантом головы ребенка, шпатель, стерильный

тампон на палочке, пробирка.

Используются для диагностики дифтерии, менингококковой инфекции. Больной усаживается на стул против света; в рот вводится левой рукой шпатель и придавливается корень языка книзу и кпереди. Правой рукой в полость рта вводят стерильный тампон, не касаясь поверхности языка, и снимают тампоном налет и слизь с миндалин и дужек мягкого нёба на границе между нормальной и

измененной тканью.

Заболевшие острой формой и больные хронической формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации. Выписка осуществляется по клиническим показаниям (отсутствие желтушности кожи и склер, уменьшение до нормальных размеров печени или четкая тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина

в крови.

В отдельных случаях допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы), при увеличении печени на 1-2 см. Больных гепатитом В, у которых продолжает обнаруживаться антиген в крови, выписывают, но об их выписке сообщают инфекционисту (участковому врачу) поликлиники и в санитарно-эпидемиологическую

станцию по месту жительства.

Диспансерное наблюдение за переболевшим гепатитом А проводится не позже чем через 1 мес после выписки врачом того же стационара. При отсутствии клинических и биохимических отклонений взрослые реконвалесценты могут быть сняты с учета.

Дети, не имеющие клинико-лабораторных остаточных явлений, обследуются через 3 и 6 мес, после чего могут быть сняты с учета.

При наличии остаточных явлений взрослые передаются в кабинет инфекционных заболеваний, где повторная диспансеризация проводится

через 3 мес.

Дети, имеющие остаточные явления, наблюдаются в стационаре ежемесячно до их полного

выздоровления.

В течение 2-4 нед.

реконвалесценты считаются временно нетрудоспособны, после чего при нормальном содержании билирубина в крови и хорошем самочувствии допускаются на работу; умеренная гиперферментемия (увеличение в 2-3 раза) не является противопоказанием. Диспансерное наблюдение за переболевшими гепатитом В проводят не позже чем через месяц после выписки стационаром, а далее при отсутствии отклонений — в поликлинике

через 3, 6, 9, 12 мес после выписки.

При наличии осложнений наблюдение ведет врач стационара. Реконвалесценты, у которых отсутствуют клинические проявления хронического гепатита, но имеется стойко НВ-антигенемия, госпитализируются для уточнения характера поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному исследованию по клиническим и

эпидемиологическим показаниям.

Снятие с учета производится при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном результате исследований на НВ-антиген, проведенных с интервалом 10 дней. К производственной деятельности и учебе перенесшие гепатит В могут возвратиться при удовлетворительных химико-биологических показателях через

4-5 нед.

общих инфекциях;

токсических и гипоксических состояниях;

острых нейроинфекциях;

черепно-мозговых травмах;

эпилептическом статусе;

нарушениях мозгового кровообращения;

опухолях головного мозга;

соматических заболеваниях.

общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные

подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги,

чаще тонического или тонико-клонического характера;

нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы,

иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

менингизм с наличием

положительных симптомов

ригидности затылочных мышц,

Кернига, Брудзинского,

гиперестезия к свету, звукам,

тактильным воздействиям;

гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С,

связанная с нарушением центральной терморегуляции;

гемодинамические расстройства: сначала повышение, а

затем понижение артериального давления, коллапс,

брадикардия, нарушение дыхания;

«застойные диски зрительных нервов» на глазном дне

(границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в

стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю

диска);

при компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии — снижение плотности

мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Источник: https://gdesvadba.ru/pervaya-pomoshch-oteke-mozga/

Ушиб-Лечение
Добавить комментарий